La Terapia Elettroconvulsivante, Oliviero Benzoni, Roberta Bologna, Giuseppe Fàzzari

LA TERAPIA  ELETTROCONVULSIVANTE informazioni per l’utente

1.  IL PERCHE’ DI QUESTA PRESENTAZIONE

La Terapia elettroconvulsivante (TEC) è stata diffusamente praticata in tutto il mondo, a partire dal 1938. Ancor oggi nel mondo vengono effettuate circa due milioni di applicazioni di terapia elettroconvulsivante  l’anno e  compare in tutte le linee guida di terapia psichiatrica di pazienti gravi.

E’ considerata in ambito medico un metodo sicuro, efficace e indolore, con un basso rischio di gravi effetti collaterali. E’ considerata dagli psichiatri una terapia salvavita per le forme più gravi di depressione resistente alla terapia farmacologica ed altri disturbi mentali.

Tuttavia, questo punto di vista non è sempre stato condiviso dall’opinione pubblica, e ciò è assolutamente comprensibile. Molto di ciò che la gente pensa riguardo alla TEC deriva infatti dal modo in cui è ritratta nei films, fiction televisive, la cui funzione è quella di fare spettacolo, non quella di dare informazioni scientificamente valide.

Nonostante questi presupposti per una serie di motivazioni di vario genere, compresi pregiudizi, la TEC non raccoglie in Italia quel consenso che invece universalmente le viene riconosciuto.

Nel nostro Paese, con una popolazione di circa 60 milioni di abitanti, vi sono complessivamente tra pubblico e privato, solamente 16 Centri dove viene praticata la TEC. Da questo punto di vista non siamo in Europa!

Stato	Numero di centri TEC	Abitanti (x 1 milione)	Disponibilità (n. di centri per TEC ogni milione di abitanti)
Danimarca	35	5	7
Svezia	61	9	6,78
Spagna	233	46	5,06
Scozia	27	5,5	4,91
Ungheria	34	10	3,4
Belgio	32	10	3,2
Regno Unito + Irlanda	160	55	2,91
Olanda	35	15,5	2,26
Germania	180	82,4	1,93
Francia	Circa 100	66	1,5
Austria	10	8	1,27
Italia	16	60	0,27

Le preoccupazioni più frequentemente espresse sono che la TEC sia inefficace, che crei effetti collaterali inaccettabili e che sarebbe praticata in modo eccessivo ad anziani, donne e persone svantaggiate.

Non c’è alcuna evidenza scientifica alla base di queste preoccupazioni: le informazioni che qui presentiamo sono tratte dalla letteratura scientifica recente.

In Italia, nel dibattito sulla TEC, si registrano ancora oggi molti pregiudizi ideologici, raccolti purtroppo anche da alcuni ambienti politici ed istituzionali; nella Circolare Bindi, impropriamente chiamata  “Legge Bindi” del 15 febbraio 1999 pag 2, si legge “la Psichiatria attualmente dispone di ben altri mezzi per alleviare la sofferenza mentale, al punto tale  che la TEC risulterebbe quasi desueta in Italia almeno nelle strutture pubbliche sia universitarie che del Servizio Sanitario Nazionale.

2.  LA STORIA DELLA TERAPIA ELETTROCONVULSIVANTE (TEC)

Già negli anni  ‘30 si era notato che le persone affette sia da epilessia che da problemi di salute mentale spesso, dopo un attacco epilettico, ottenevano un rapido miglioramento dei sintomi psichiatrici. Meduna a Budapest e Sackel a Vienna introdussero quindi delle tecniche finalizzate ad ottenere una crisi convulsiva a scopo terapeutico. Queste due esperienze, rispettivamente con somministrazione di cardiazol e di insulina, erano pericolose per il paziente. Pochi anni dopo, l’11 aprile 1936 a Roma, due neuropsichiatri italiani, Cerletti e Bini, che da tempo sperimentavano l’effetto di applicazioni elettriche sul cervello di animali da esperimento, decisero di trattare con una stimolazione elettrica un paziente, un giovane ingegnere milanese che era stato trovato in condizioni di grave scompenso psichico mentre vagava confuso nella stazione  ferroviaria a Roma. Il risultato fu eccellente e rapidamente l’utilizzo di questa tecnica si diffuse in tutto il mondo.

In passato, la TEC è stato usata per un'ampia varietà di problemi, senza anestesia e sono stati anche praticati trattamenti molto prolungati. CIO’ NON ACCADE PIU’ DA MOLTISSIMO TEMPO. Tuttavia, la TEC rimane controversa. Alcune persone vogliono che venga vietata; altri sostengono che abbia salvato le loro vite.  Una delle obiezioni che portano i detrattori della TEC è rappresentata dal fatto che non se ne conosce ancora esattamente il meccanismo d’azione.

Si può rispondere a tali osservazioni  che sappiamo di più di come funzionano la TEC e i trattamenti farmacologici di come funziona la psicoterapia.

Nonostante la ricerca riguardo alla TEC risulta di fatto sfavorita per non avere alle spalle i finanziamenti dell’Industria farmaceutica, negli ultimi anni sono numerosi i contributi apparsi su riviste scientifiche internazionali di prestigio in relazione ai meccanismi d’azione, all’efficacia alla sicurezza.

3.  QUANDO LA TEC VIENE UTILIZZATA?

Un medico può consigliare la TEC:

• In presenza di  un quadro depressivo grave prolungato in cui  i trattamenti farmacologici sono risultati inefficaci o solo parzialmente efficaci.

• Se la malattia sta compromettendo in modo grave il funzionamento psicosociale del  paziente.

• Se la terapia farmacologica ha dovuto essere interrotta a causa di gravi effetti collaterali e terapie alternative non hanno funzionato.

•Se la vita di un paziente è  in pericolo a causa del rifiuto di mangiare o bere e il rifiuto di accettare misure atte a garantire la sopravvivenza.

•In caso di alto ed immediato rischio suicidario

4.  QUALI SONO LE GARANZIE PER I PAZENTI CANDIDATI?

• Nella stragrande maggioranza dei casi i trattamenti TEC sono programmati e non avvengono in urgenza. E’ preferibile che ci sia tutto il tempo necessario per  poter  discutere il trattamento.

• E’ sempre importante parlare con qualcuno, un medico esperto, il suo medico di famiglia, un infermiere, una persona di fiducia.

• E’ possibile richiedere di poter  parlare con utenti esperti che hanno ricevuto la TEC.

• Si assicuri che le alternative alla TEC le siano stati spiegate. Si assicuri di sapere che cosa accadrà se non otterrà il trattamento TEC.

• Le Linee Guida Internazionali  a cui facciamo riferimento sono

Ø  NICE (National Institute for Clinical Excellence),

Ø  CANMAT  (Canadian  Network for Mood and Anxiety Treatments)

Ø  WFSPB   (Guidelines on Brain Stimulation Treatments in Psychiatry)

Ø  Linee Guida Associazione Italiana per la Terapia Elettroconvulsivante

Tutte le linee guida sono disponibili su richiesta e scaricabili all’indirizzo internet citato in bibliografia.

5.  LA PROPOSTA DI TRATTAMENTO CON TEC PUÒ ESSERE RIFIUTATA?

Di norma il trattamento può essere rifiutato, come del resto ogni trattamento.  Se accetta di sottoporsi alla TEC le verrà chiesto di firmare un modulo di consenso prima dell'inizio di ogni trattamento e potrà ritirare il consenso in qualsiasi momento.

La TEC può essere somministrata a persone che non sono in grado di esprimere il loro consenso solo in casi di documentato “stato di necessità”, cioè  in situazioni di estrema urgenza. Se un consulente ritiene che la vita di un paziente sia in pericolo a causa di una grave depressione, allora la TEC  può essere praticata in urgenza per “stato di necessità”.  In caso di persona giuridicamente incapace o con limitata a capacità di intendere e di volere, la TEC può essere praticata dopo aver acquisito il consenso delle figure di tutela giuridica.

Il consenso del paziente va comunque costantemente ricercato.

6.  COSA SUCCEDE EFFETTIVAMENTE DURANTE   IL TRATTAMENTO  TEC ?

Il trattamento prevede di norma la degenza in Day Hospital per il solo tempo necessario ad effettuare la TEC.

Il trattamento viene praticato alla presenza di uno psichiatra e di un anestesista esperti e di un nurse di sala operatoria.  Un anestetico viene somministrato per via e.v. da un anestesista e questo le  indurrà il sonno. Mentre dorme, le verrà somministrato un rilassante muscolare. Poi una corrente elettrica ad impulso ultrabreve,  attentamente calcolata nella dose raggiungerà il cervello tramite elettrodi, per pochi secondi. L'effetto è quello di innescare una crisi convulsiva. A causa della terapia miorilassante, ci sarà un movimento del corpo generalmente molto limitato.

Non è un intervento chirurgico, non viene fatto nessun taglio.

Lei non percepirà nulla durante il trattamento a causa dell'anestesia. Vengono routinariamente  monitorati la  funzione cardiaca, respiratoria e cerebrale.

7.  COME  VIENE GENERALMENTE SOMMINISTRATA LA  TEC?

Il protocollo prevede  un ciclo di trattamento di 8 applicazioni.  La TEC viene  solitamente somministrata tre volte a settimana.

Quando il paziente, migliorato comunque con il ciclo standard, presenta una  ricaduta entri le 12 settimane dal trattamento c’è l’indicazione alla TEC di Continuazione.

La TEC di Mantenimento è indicata per i pazienti che hanno una storia importante di ricadute, o quando i sintomi ricompaiono o alla sospensione trattamento di continuazione.

Con “TEC di Mantenimento” intendiamo la TEC praticata ad intervalli di somministrazione abitualmente compresi tra una settimana e tre mesi.

8.  QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI  IMMEDIATI?

Spesso il trattamento non provoca effetti collaterali ; talvolta potrà lamentare subito dopo il trattamento cefalea, prevalentemente muscolo tensiva,  e dolori muscolari che rispondono rapidamente ad un miorilassante e/o antidolorifico ed una  sensazione di confusione per un breve periodo e ancor più raramente nausea, gestibile farmacologicamente.

9.  QUALI SONO I RISCHI?

I rischi sono molto limitati.

• Il tasso di mortalità è di 1 ogni 50.000, che rappresenta il rischio anestesiologico, inferiore al rischio di suicidio nel corso della vita di un paziente con disturbo dell’umore grave.

• I pazienti in condizioni mediche generali compromesse hanno un aumentato rischio di sviluppare problemi cardiaci o respiratori dopo il trattamento, soprattutto a causa del fatto che viene pratica un’anestesia generale, sia pure della durata di pochi minuti.

• Il rischio di viraggio verso l’euforia esiste come nel trattamento con farmaci antidepressivi. La prosecuzione del trattamento TEC è indicata anche per risolvere la fase euforica.

• la mancata effettuazione della TEC ha comunque  dei rischi. Alcuni studi hanno dimostrato che  la malattia depressiva  aumenta il tasso di mortalità e che il tasso di suicidio è più alto nei pazienti depressi gravi non trattati con la TEC

1.1.    L’INCONTRO CON L'ANESTESISTA

Il paziente incontrerà di norma l'anestesista immediatamente  prima della TEC. L'anestesista discuterà con lei e con lo psichiatra dell'anestetico scelto e dei rischi prima del trattamento effettuato in anestesia generale.

10.         GLI EFFETTI INDESIDERATI

1.1.GLI EFFETTI INDESIDERATI COMUNI

Ø  Sensazione di malessere e nausea: Il disturbo  può essere trattato con farmaci anti-vomito ma può comunque perdurare alcune ore dopo la TEC.

Ø  Cefalea: Il mal di testa solitamente si risolve in poche ore e può essere trattato con comuni antidolorifici .

Ø  Indolenzimenti, dolori e mal di schiena: durante il trattamento si possono contrarre eccessivamente i muscoli della braccia, delle gambe, del collo e della schiena: la somministrazione di un miorilassante risulta generalmente efficace.

Ø  confusione o perdita di memoria: questo è comune a causa degli effetti della TEC. Può durare pochi giorni o settimane.

Ø  Danni ai denti, labbra e lingua: durante l’applicazione elettrica la contrattura dei muscoli facciali può essere causa di danni ai denti, labbra o alla lingua. Per questo motivo verifichiamo preventivamente l’eventuale presenza di dentiera, o di problemi dentari  in genere ed utilizziamo un paradenti per proteggere la lingua, che posizioniamo prima dell’applicazione.

11.         Disturbi della memoria e TEC

La compromissione della memoria successiva alla TEC è comune.

La compromissione della memoria può essere associata alla depressione grave e può essere rilevata anche quando i pazienti non sono stati trattati con la TEC .

Alcuni studi hanno dimostrato che la TEC non peggiora la compromissione cognitiva caratteristica della depressione grave.

1.2.       Possono esserci problemi di memoria permanenti dopo la  TEC ?

Sì ,  un piccolo numero di pazienti riferisce di aver perso  alcuni ricordi del passato, recuperati anche dopo molti anni .

La ricerca in questo ambito è sempre molto difficile. Infatti è arduo sapere quanto di questo sia causato dalla TEC e quanto dalla depressione grave .

Nonostante queste premesse non c'è dubbio che la compromissione della memoria a breve termine durante il ciclo e nelle settimane immediatamente successive è molto comune ( 60-70 % dei pazienti).

La compromissione della memoria causata dalla TEC si risolve gradualmente, generalmente entro il 1° mese e nella stragrande maggioranza dei casi comunque entro i sei mesi successivi al trattamento,

12.         LA TEC PUÒ CAUSARE DANNI CEREBRALI ?

La risposta semplice è 'NO'

13.         MA ALLORA, PERCHE’ IL TRATTAMENTO CON LA TEC E’ ANCORA COSI’ DISCUSSO?

C'è troppa disinformazione circa la TEC.

Sul web si legge che la TEC provoca sempre danni cerebrali, cambia irreversibilmente la personalità o addirittura provoca il cancro al seno…

Molti  siti web sulla TEC  sono fortemente negativi . I più estremi affermano che l'elettroshock non fa mai nulla di buono; se i pazienti sembrano stare meglio è perché sono storditi, scioccati o con danni cerebrali.

Alcuni affermano che la TEC funzioni perché danneggia la memoria, in altre parole, ti fa dimenticare il motivo per cui sei divenuto depresso. Questo non è vero, il miglioramento con la TEC non dipende dal deterioramento della memoria.

Altri sostengono che la TEC funzioni per i suoi aspetti “punitivi” secondo una lettura proto-psicoanalitica. Questo perché alcuni pazienti gravemente depressi si sentono colpevoli e pertanto meritevoli di punizione.

In realtà al di là di considerazioni pseudo-culturali, abbiamo verificato che la maggior parte dei pazienti vogliono essere trattati con la TEC perché sperano di ottenere finalmente una risposta positiva e spesso risolutiva alle loro gravi sofferenze..

14.         COME AFFRONTARE LA DISINFORMAZIONE 

Si ricordi che internet ha un accesso libero. Chiunque può esprimere il suo punto di vista. E’ necessario quindi essere selettivi su quanto si legge.

Se ha l’impressione che le opinioni negative siano prevalenti, è opportuno parlarne con altri pazienti esperti, con il personale o chiedere di parlare con uno psichiatra formato.

E’ utile discutere tutte le informazioni  ottenute con i membri del team curante e, se non soddisfatti, chiedere un secondo parere.

15.         C’E’ SPAZIO PER MIGLIORARE?

Nell’aprile 2013 si è costituita l’Associazione italiana per le terapie somatiche in psichiatria (AITeSP) , che  raccoglie tutte le tecniche di stimolazione cerebrale utilizzate in psichiatria e che ha sostituito l’Associazione italiana per la terapia elettroconvulsivante (AITEC).

Nel mese di maggio 2014 il Servizio TEC dell’Ospedale di Montichiari ha ottenuto l’Accreditamento dal prestigioso Scottish ECT Accreditation Network (SEAN)- NHS National Services Scotland.

Recapiti:

Servizio TEC UOP 23

AO Spedali Civili di Brescia

Via Ciotti, 154 - 25018 Montichiari (BS)

Tel. 0309963373 – Fax 0309963214

e-mail: psichiatria UOP23 psichiatria23.montichiari@spedalicivili.brescia.it

http://aitesp.blogspot.it