Giuseppe
Fazzari, Fabio Lucchi, Anna Placentino
UOP23- DSM AO Spedali Civili Brescia
Progetto
chimera: riconoscimento e trattamento precoce dei disturbi dello spettro bipolare negli
adolescenti e giovani adulti.
Abstract
Questo articolo si propone di descrivere un progetto indirizzato ad
adolescenti e giovani adulti, comprendente interventi di prevenzione primaria e
secondaria del disturbo bipolare.
Il disturbo bipolare in età evolutiva-adolescenziale rappresenta un
importante problema di salute pubblica, con rilevanti ripercussioni sulla
salute dell’individuo.
Diffondere una cultura preventiva, favorire i processi di rilevazione dei
fattori di rischio, l’individuazione precoce del disturbo e il trattamento
precoce ed integrato possono concorrere a favorire un’adeguata gestione del
disturbo nella fascia adolescenziale.
Il progetto è stato condotto da servizi pubblici e del privato sociale.
Introduzione
Durante le
ultime decadi si è rilevato un crescente interesse per il disturbo bipolare in
età pediatrica adolescenziale (Geller & LubY, 1997; Pavuluri et al, 2005).
Le ricerche descrittive condotte a
livello comunitario e gli studi longitudinali hanno dimostrato in una buona
percentuale di soggetti l’esordio del disturbo bipolare già in età evolutiva (Lish
et al., 1994; Lewinsohn et al, 1995; Geller et al, 1994; Strober et al, 1982).
Tra i diversi
fattori di rischio bio-psico-sociali sono stati individuati oltre alla familiarità,
segni neurocognitivi, povere abilità sociali e scarse relazioni, povere abilità
di problem solving, e conflittualità familiare (Dickstein et al., 2004; Davanzo
et al., 2003; Olvera et al., 2005; Geller et al., 2002; Chang and Ketter, 2001)
I fattori
di rischio unitamente agli indicatori clinici precoci, come i sintomi
prodromici o più in generale gli eventi di vita negativi o l’uso di sostanze (Petti et al.,
2004; Wilens et al. 1999), giocano un ruolo fondamentale nei processi preventivi,
di rilevazione precoce e di intervento in popolazioni a rischio.
Individuazione
precoce e il trattamento integrato sono di fondamentale importanza data la
grave morbilità associata a questa condizione.
La regione
Lombardia con il DGR denominato “Determinazioni in ordine alla gestione
del servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2012” (DGR n. IX/2633
del 06.12.2011) sancisce tra i temi prioritari per l’Area Salute Mentale quello
di una maggiore collaborazione tra Psichiatria e NPIA per l’area dei disturbi
psichici in adolescenza, sia rispetto all’intervento in urgenza per adolescenti
con quadri acuti, sia riguardo alle modalità di prevenzione e di trattamento
territoriale dei disturbi nella fascia 16-18 anni. L’interesse per questa area
di passaggio all’età giovanile, di grande rilievo prognostico e preventivo, rappresenta
un primo terreno in cui mettere a frutto le esperienze innovative volte ad unire
conoscenze e competenze tra NPIA e Psichiatria ed elaborare nuove linee di
intervento.
Sulla
base di questi elementi nell’ambito della programmazione dei progetti
innovativi della regione Lombardia è stato redatto il progetto Chimera. La finalità del progetto è di
sperimentare, con soggetti pubblici e del privato sociale modalità operative ed
interventi di prevenzione primaria e secondaria, con l’obiettivo di favorire il riconoscimento precoce e il trattamento di
giovani affetti da disturbi dell’umore afferenti allo spettro bipolare. Nel
dettaglio il progetto si propone di:
·
Costruire una rete territoriale per il
riconoscimento precoce e la valutazione di adolescenti a rischio per disturbi
dell’umore dello spettro bipolare.
·
Favorire l’implementazione e l’attuazione di un
percorso diagnostico-terapeutico assistenziale per adolescenti e giovani con un
coinvolgimento di tutte le figure professionali dei servizi territoriali della
UO di Psichiatria.
·
Supportare le famiglie con figli affetti da un
disturbo dello spettro bipolare o che hanno un genitore affetto da disturbo
bipolare con una rilevata difficoltà nell’adesione al ruolo genitoriale
Metodologia
Il progetto è
costituito da due fasi parallele una dedicata agli interventi di prevenzione
primaria e un’altra a quelli di prevenzione secondaria. Il disegno dello studio
è riportato in fig.1
Gli interventi,
coordinati dalla UO Psichiatrica (UOP23), sono stati concordati in un tavolo di
lavoro ed attuati, a seconda delle specifiche azioni, con la NPIA e i servizi
del privato sociale (consultorio e un centro di aggregazione giovanile).
1) L’intervento
di prevenzione primaria prevede l’attuazione di azioni informative-formative
presso le scuole superiori e un centro di aggregazione giovanile (CAG) del
territorio.
Nel dettaglio
per le scuole è stato redatto un format informativo-divulgativo secondo un
approccio “emotivo-cognitivo” in cui, previa rappresentazione teatrale di
tematiche di salute mentale e di recovery (monologo condotto da un’attrice
professionista), si introduceva la parte informativa in cui si discuteva con i
ragazzi le manifestazioni e i fattori di rischio della malattia mentale
(incluso il disturbo bipolare).
Presso il
centro di aggregazione giovanile, dopo un preliminare percorso formativo degli
operatori, sono state approntate due tipologie d’azioni: un laboratorio di
arteterapia condotto da un’arte-terapeuta e incontri informativi a carattere
psicoeducativo condotti da una psicologa ed indirizzati ai genitori dei minori
che frequentano il centro.
2) L’intervento
di prevenzione secondaria indirizzato ad azioni di carattere clinico, oltre a
rendere operativa la rete informativa tra i servizi (psichiatria, NPIA e di un
consultorio del privato sociale), è stato rivolto allo sviluppo di percorsi di
cura individualizzati in psichiatria.
Questa fase del progetto prevede l’arruolamento
di persone nella fascia di età compresa fra i 16 ed i 24 anni, affette da un
disturbo dell’umore di tipo bipolare afferenti e/o inviate al servizio di psichiatria.
Ciascun soggetto è stato valutato con la seguente batteria di scale:
•
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) (Kaufman et al., 1996),
•
Symptom Checklist 90 (SCL90) (Derogatis, 1983),
•
GAF (APA, 1987)
•
CGI (Guy ed., 1976)
Effettuata la valutazione gli utenti sono
stati presi in carico secondo il modello regionale del Piano di Trattamento
Individualizzato con definizione di un case-manager.
Il trattamento prevede un pacchetto di
interventi di base (visite psichiatriche, visite psicologiche, valutazioni
psicodiagnostiche, colloqui con famigliari ed interventi di psicoeducazione
individuale) integrato con ulteriori prestazioni aderenti ai bisogni di cura
degli utenti.
Inoltre, sono
state predisposte due tipologie di interventi di gruppo: psicoeducazione sui
disturbi bipolari rivolta ai pz e ai familiari e, in collaborazione con il
consultorio, un gruppo di sostegno alla genitorialità per i genitori dei
ragazzi affetti da un disturbo dello spettro bipolare.
Come
è noto A multimodal treatment plan that combines pharma-
cological treatments with psychosocial treatments is required (1). The
psychosocial treatment consists of psychotherapeutic interventions to address
the psycho- logical aspects of bipolar disorder that confound devel- opment and
biological treatment, and intervention to address the social and culturally
relevant consequences of bipolar disorder. This may include the psychoeduca-
tion of family and school personnel in the pertinent is- sues surrounding
bipolar disorder, and in particular, addressing the disorder’s symptoms and
course, treat- ment options, and potential impact on peer and family
functioning. Relapse prevention discussions on the im- portance of medication
compliance and early recogni- tion of symptoms are also an important part of
this aspect of treatment (1,22). The goal of these interven- tions is to
ameliorate symptoms and prevent relapse, while also reducing long term
morbidity, and promoting normal growth and development (1).
The treatment of bipolar disorder consists of acute symptom
stabilization, maintenance treatment and pro- phylactic treatment.
Risultati
I seguenti
risultati preliminari riguardano i primi due anni del progetto, attualmente
ancora in corso.
L’intervento di
prevenzione primaria ha permesso di contattare complessivamente 630 minori.
Gli Incontri informativi sono stati condotti
in 3 scuole superiori e hanno coinvolto 580 studenti. Il format “emotivo
cognitivo” si è rilevato un buon strumento per traslare le informazioni ed
aprire il confronto.
Il Laboratorio di arteterapia, aperto 1
volta a settimana presso il CAG, ha coinvolto 50 adolescenti prevalentemente
extracomunitari (africa del nord e paesi dell’est); l’approccio della comunicazione
tramite l’immagine ha consentito di entrare in contatto con il mondo interno
dei ragazzi e si è rilevato un osservatorio delle situazioni a rischio, che ha permesso
di intervenire con dei colloqui di supporto da parte degli operatori del
laboratorio e del CAG.
Infine, gli incontri informativi di tipo psicoeducativo
per i famigliari dei minori afferenti al CAG sono stati condotti in piccoli
gruppi. Nel complesso hanno partecipato 40 familiari per il 95%
extracomunitari, tutti comprendevano la lingua italiana; l’approccio
informativo, il clima non giudicante e la libera espressione hanno consentito
una compartecipazione interessata e condivisa dei partecipanti che, ad un
riscontro verbale, hanno chiesto di proseguire gli incontri.
L’intervento di
prevenzione secondaria da una parte ha favorito il miglioramento della collaborazione tra i servizi aderenti
al progetto (Psichiatria-UOP23, NPIA e consultorio) e dall’altra ha consentito
la sperimentazione del protocollo di presa in carico precoce di adolescenti con
disturbi dello spettro bipolare presso l’UO di Psichiatria.
Tra la UO di
Psichiatria (UOP23) e NPIA sono stati concordati incontri regolari finalizzati alla presentazione e al
passaggio di casi con disturbi dello spettro bipolare compresi nella fascia di
età 16-18 anni. Il tavolo d’incontro è divenuto anche un momento di confronto
rispetto attività congiunte e ha visto la compartecipazione ad un evento
formativo.
Per la sperimentazione del protocollo di
presa in carico dei giovani pazienti afferenti al servizio di psichiatria sono
stati arruolati nel progetto 102 soggetti affetti da un disturbo bipolare; 56
maschi (55%) e 46 femmine (45%), 39 (38%) di età inferiore ai 18 anni e 63
(62%) di un’età compresa tra i 18e 24 anni. La maggior parte del campione era celibe/nubile
(n.100, 98%) e 2 coniugati (2%), 73 soggetti (72%) vivono con la famiglia d’origine,
2 (2%) da soli e 27 (26%) con amici/parenti o in struttura riabilitativa. 80
soggetti (78%) possiedono un titolo di studio di medie inferiori e 22 di medie
superiori (22%). Circa la metà dei soggetti era studente (n=58, 57%) e i
restanti 32 (32%) disoccupati/in cerca di una prima occupazione e 12 (11%)
occupati con lavori occasionali.
Tutti i pazienti hanno espresso il loro
consenso al trattamento e per i minori è stato chiesto anche il consenso del caregiver.
Ogni paziente è stato valutato con la batteria di test predisposta per il
progetto ed avviati a trattamento individualizzato; nel complesso sono stati
approntati 729 interventi comprendenti
nell’ordine: visite psichiatriche (per il 100% dei soggetti), visite
psicologiche (per il 68% dei soggetti), interventi svolti da educatori (per il
20% dei soggetti), ricoveri in SPDC (per il 25% dei soggetti), ricoveri in
strutture riabilitative (per il 5% dei soggetti). Sono stati condotti due
gruppi per il sostegno alla genitorialità, 9 gruppi di psicoeducazione per
pazienti e 9 per familiari con i coinvolgimento di 160 soggetti. I questionari
di gradimento redatti per gli incontri di gruppo riportano un buon livello di
gradimento per i contenuti trattati e per l’approccio di gruppo.
Infine, durante il periodo del progetto:
il 7% dei soggetti ha compiuto atti autolesivi e nessuno (0%) ha tentato il
suicidio.
Conclusioni
Il disturbo bipolare in età adolescenziale
rappresenta un importante problema di salute pubblica ed affrontarlo richiede
un approccio integrato con interventi di prevenzione primaria e secondaria. Il
trattamento clinico richiede interventi integrati farmacologici e psicosociali A multimodal treatment plan that combines pharma-
cological treatments with psychosocial treatments is re- quired (1).
La valutazione e la gestione di questo disturbo
sono multimodale. Il riconoscimento e la corretta gestione dei pazienti e delle
loro famiglie, che speriamo, contribuire a ridurre le complicanze di questa
malattia cronica
C'è un disperato bisogno di ulteriori ricerche
in quasi tutti gli aspetti di questo disturbo poiché vi è una scarsità di dati
disponibili per la revisione.
Il
disturdo bipo è un importanrr problema di salutr pubblica
I
servizi dedicatialla salute mentale devono imparare ada affrontarlo
I risultati
preliminari del progetto mettono in evidanza l’importanza di aggredire il
problema acon interventi di prevenzione primaria e secondaria
Gli
approcci all’adolescente devono essere integrati e multimodali
Psciatria
tradizionalmente indirizzata agli over 18, ma date le evdenze della
lettesratura e la necessirà di coprire ètà di passaggio
L’attuazione del progetto ha permesso la
diffusione delle pratiche di presa in carico degli utenti target del progetto
con il coinvolgimento di tutte le figure professionali dei servizi territoriali
della UOP 23.
n
Riconoscimento
ed avvio al trattamento precoce di adolescenti/giovani affetti da DB
n
Ampliamento
degli interventi di prevenzione I e II indirizzati a soggetti adolescenti
comprendenti la fascia 16-18a.
n
Ampliamento dell’offerta degli interventi e il
supporto delle famiglie
n
Avvio
un dialogo costruttivo tra NPI e UOP23
CONCLUSION
Paediatric bipolar disorder is increasingly being recog- nized
as a major health problem that is associated with substantial morbidity and
mortality. The evaluation and management of this disorder are multimodal. The
early recognition and appropriate management of patients and their families
will, hopefully, help to reduce the complications of this chronic disorder.
There is a desperate need for further research in almost all aspects of this
disorder because there is a paucity of controlled data available for review.
Il disturbo bipolare in età adolescenziale rappresenta
un importante problema di salute che è associato con sostanziale morbilità e
mortalità.
La valutazione e la gestione di questo disturbo
sono multimodale. Il riconoscimento e la corretta gestione dei pazienti e delle
loro famiglie, che speriamo, contribuire a ridurre le complicanze di questa
malattia cronica
C'è un disperato bisogno di ulteriori ricerche
in quasi tutti gli aspetti di questo disturbo poiché vi è una scarsità di dati
disponibili per la revisione.
TREATMENT
A multimodal treatment plan that combines pharma- cological
treatments with psychosocial treatments is re- quired (1). The psychosocial
treatment consists of psychotherapeutic interventions to address the psycho-
logical aspects of bipolar disorder that confound devel- opment and biological
treatment, and intervention to address the social and culturally relevant
consequences of bipolar disorder. This may include the psychoeduca- tion of
family and school personnel in the pertinent is- sues surrounding bipolar
disorder, and in particular, addressing the disorder’s symptoms and course,
treat- ment options, and potential impact on peer and family functioning.
Relapse prevention discussions on the im- portance of medication compliance and
early recogni- tion of symptoms are also an important part of this aspect of
treatment (1,22). The goal of these interven- tions is to ameliorate symptoms
and prevent relapse, while also reducing long term morbidity, and promoting
normal growth and development (1).
The treatment of bipolar disorder consists of acute symptom
stabilization, maintenance treatment and pro- phylactic treatment.
Per il 2014 la UOP 23 ha proposto che il proseguimento del
Progetto Innovativo TR09 secondo lo schema delle azioni consolidato nelle annualità
precedenti che ha risposto positivamente alle necessità emerse nel periodo di
attività 2013.
Oltre a quanto riportato con gli indicatori suggeriti a
livello regionale per l’area di interesse, si segnala che anche per il 2014 il
budget assegnato verrà superato e questo è indicativo di un bisogno di
interventi che richiede, prima di potere essere considerata attività ruotinaria
per i servizi territoriali, di un ulteriore periodo progettualità per
consolidare buone prassi, favorire interventi formativi trasversali a più
servizi e modalità operative condivise.
1) Sviluppo della rete
territoriale del progetto
a)
Incontri quadrimestrali per tutta la durata del
progetto con i referenti NPIA per il territorio della UOP23 finalizzati alla
presentazione e al passaggio di casi con disturbi dello spettro bipolare
compresi nella fascia di età 16-18 anni, aperti anche alla partecipazione degli
operatori dei consultori pubblici o privati accreditati.
Questo punto è un risultato del
Progetto ritenuto particolarmente qualificante: di fatto gli incontri periodici
fra psichiatri, neuropsichiatri infantili ed operatori dei consultori
accreditati della zona di competenza della UOP 23 sono diventati una “buona
prassi” consolidata che è risultata particolarmente utile per arrivare ad una
presa in carico precoce di casi clinici particolarmente gravi.
b)
Programmazione di interventi
informativi/formativi in contesti quali scuole, oratori, etc rivolti ad
adolescenti, famigliari e operatori con varie competenze educative/formative,
sfruttando possibili collaborazioni con il Programma Formazione, Opportunità
per la Recovery (FOR) gestito dalla UOP 23 in collaborazione con altre AO
provinciali, associazioni e servizi del privato sociale.
L’interazione con altre attività formative
della UOP promosse in collaborazione con il terzo settore è stata una linea
d’azione che ha comportato un impegno costante per tutta la prima parte del
2014 con una serie di incontri e che hanno visto la partecipazione non solo dei
beneficiari del TR09 ma anche molti cittadini interessanti ai temi
dell’adolescenza e della salute mentale. I corsi si sono tenuti sia in sedi istituzionali
della UOP che in strutture non connotate come luoghi di cura (ad es. il Parco
dell’Acqua a Brescia).
Risultati attesi:
• miglioramento della
collaborazione con i servizi NPIA e consultoriali per una presa in carico
precoce di adolescenti con disturbi dello spettro bipolare.
(Indicatore proposto: il 30% dei nuovi utenti/anno arruolati
nel progetto sono segnalazioni dai servizi territoriali NPIA).
Il 35% dei casi nuovi per il Progetto sono stati segnalati dalla NPIA
secondo le modalità prima descritte.
• Costruzione ed
applicazione di un modulo formativo replicabile in diversi contesti comunitari.
(Indicatori proposto: programmazione di almeno due
interventi rivolti a scuole, CAG, etc.)
E’ già stato definito
e più volte collaudato un “modulo-base” che verrà ulteriormente elaborato
attraverso una serie di incontri che si sono svolti nell’autunno 2014 con il
contributo del Prof. Conca del DSM di Bolzano che ha supportato a titolo
gratuito la formazione di una psicologa del progetto sui temi della ADHD, sia
nell’adolescente che nell’adulto.
2) Percorsi di cura e
riabilitazione individualizzati
Il Progetto prevede l’arruolamento di persone nella fascia
di età compresa fra i 16 ed i 24 anni, segnalati al referente del progetto da
medici di medicina generale, servizi sociali, i partner del progetto stesso,
etc e comunque attraverso i comuni canali di invio ai servizi di salute mentale
territoriali.
Una volta effettuata la valutazione diagnostica e confermata
la diagnosi di un disturbo bipolare dell’umore gli utenti sono presi in carico
secondo il modello regionale del Piano di Trattamento Individualizzato con
definizione di un case-manager.
Sono garantiti per ciascun utente pacchetti di interventi di
base (visite colloquio, colloqui con famigliari, interventi di psicoeducazione
individuale, valutazioni psicodiagnostiche, etc.) da integrare con ulteriori
prestazioni a partire dai bisogni che emergeranno in itinere.
Là dove possibile si sono costituite miniequipe funzionali
con la partecipazione di operatori appartenenti a tutti i servizi ed enti
attivi sui casi arruolati.
Il monitoraggio di questa azione consentirà il consolidamento del Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale per il riconoscimento precoce ed il trattamento di adolescenti
con diagnosi di disturbo bipolare integrato con il PDTA già adottato per il
trattamento del DB nell’adulto.
Risultati attesi:
• Diffusione delle
pratiche di presa in carico degli utenti target del progetto con il
coinvolgimento di tutte le figure professionali dei servizi territoriali della
UOP 23.
(Indicatore proposto: redazione di PTI per il 70% degli
utenti arruolati nel progetto)
Questo indicatore è stato soddisfatto nei primi dieci mesi del 2014
3) Gruppi di psicoeducazione per famigliari di adolescenti affetti da
disturbo bipolare
Sono previsti due cicli/anno di un corso psicoeducazionale
per i famigliari sul modello proposto da Erfurth condotti da personale formato
della UOP23.
E’ stato effettuato il
secondo gruppo presso il CPS di Brescia Sud. Anche in questo caso è stato
possibile realizzare delle sinergie con il Programma FOR in particolare per la
formazione all’uso di uno strumento ad impronta psicoeducativo denominato WRAP
(Wellness and Recovery Action Plan) che è considerato uno degli strumenti
“evidence-based” per promuovere percorsi di ripresa nell’area delle malattie
mentali gravi, anche in adolescenza.
Risultati attesi per l’ azione 3:
• Ampliamento
dell’offerta di interventi a supporto delle famiglie del territorio di
riferimento della UOP 23 e loro coinvolgimento attivo nei percorsi di cura di
loro congiunti affetti da disturbo bipolare.
(Indicatore proposto: presenza della firma dei famigliari in
almeno il 50% dei PTI degli utenti entrati nel progetto).
L’indicatore è stato soddisfatto già nei primi dieci mesi del 2014.
4) Gruppo di Progetto
Verrà mantenuto il gruppo di lavoro dedicato alle azioni
previste e coordinato dal referente scientifico del progetto, alla loro
verifica in itinere e valutazione finale al quale saranno chiamati a
partecipare operatori della UOP23 ed eventuali altri parti interessate che
potranno nel corso dello svolgimento del progetto apportare un loro contributo
alle finalità progettuali indicate.
Il raccordo fra gli
operatori coinvolti nel TR09 ed il Responsabile Scientifico è costantemente
mantenuto, sia per gli aspetti clinici che per quelli formativi.
Dr.
Giuseppe Fazzari
Direttore
UOP 23
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